بسمه تعالی

 اینجانب .... رضایت دارم همسرم .... فرزند.... به شماره شناسنامه .... به تاریخ .../.../.... از ساعت .... به مدت ... ساعت از خانه خارج شود

 امضا : مرد علیه سلام و سلامه

پیوست:

 بسمه تعالی

اینجانب .... همسر .... تعهد میدهم طبق بند فوق در زمان مقرر به خانه مراجعت نمایم در غیر اینصورت کائنات را محق لعنت خویش می دانم.و تمامی عواقب و مجازات های اللهی را در این دنیا تا آن دنیا متحمل خواهم شد.

امضا : زن لعنت الله علیه

پ ن : رسول اکرم صلّی‌الله علیه وآله فرمود:

زن باید که فرمانبردار شوهر باشد و از او نافرمانی نکند، از متاع خانه چیزی بدون اجازه شوهر صدقه ندهد، روزه مستحبّی نگیرد مگر به اذن شوهر، او را از خود منع نکند اگر چه بر جهاز شتر باشد، و بدون اذن شوهر از خانه بیرون نرود، که اگر بدون اذن او بیرون رود فرشتگان زمین و آسمان و فرشتگان رحمت و عذاب او را لعنت کنند تا به خانه‌اش باز گردد.